性別：

1. 男
2. 女

年齢： 選択してください 80代以上 70代 60代 50代 40代 30代 20代 10代

住所： 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 奈良県 京都府 大阪府 和歌山県 兵庫県 岡山県 島根県 鳥取県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

1. 知らなかった
2. 知っていた

選択してください インターネット検索 新聞記事 新聞広告 雑誌記事 タクシー広告 電車内吊革広告 医療従事者からの紹介 製薬会社からの情報 患者会等の団体からの紹介 院内ポスター用シール マンガで知る治験（当サイト小冊子） その他（フリーワード）

※その他を選択された方は何でお知りになられたかを具体的にお書きください。

選択してください 治験情報ネット その他のホームページ 健康雑誌記事 新聞記事 新聞広告 折込チラシ広告 電車吊革広告 バス車内広告 雑誌記事 患者会会報 患者会等の団体からの紹介 院内ポスター 医師からの紹介 知人からの紹介

※その他のホームページを選択された方は参加した治験(治験)を何で知られたのかを具体的にお書きください。

1. 理解できた
2. 理解できない
3. どちらでもない

選択してください 社会への貢献 新薬への期待 最新治療を受けてみたい 他に治療薬がない病気の為 専門医師から診察を受けられる為 医師から勧められて 医療費の負担軽減 家族より勧められた その他（フリーワード）

※その他を選択された方は具体的な参加理由をお書きください。

1. 健康な方を対象とした治験
2. 患者様を対象とした治験や市販後臨床試験

選択してください 参加し、全ての行程を終了した 現在参加中である 参加したが、治験（試験）薬の効果を認めず、途中でやめた 参加したが、体調が悪くなり、中断を余儀なくされた 参加したが、治験（試験）担当者に不満があり、途中でやめた 参加したが、定期的な診察や検査を強いられ、途中でやめた 参加したが、家族が反対し、途中でやめた 参加したが、一部の費用負担が重荷となり、途中でやめた その他（フリーワード入力）

※その他を選択された方はその参加状況について具体的にお聞かせください。

1. とても良かった
2. まあまあ良かった
3. 普通
4. 良くなかった
5. とても不愉快であった
6. その他

1. はい
2. いいえ
3. どちらでもない

※その理由をお書き下さい。

1. はい
2. いいえ
3. どちらでもない

※その理由をお書き下さい。

1. 病院 選択してください 医療関係者 院内ポスター その他
2. 新聞 選択してください 読売 毎日 朝日 産経 産経リビング 日経 地方紙
3. 雑誌
4. インターネット及びサイト名
5. 治験情報ネットメールマガジン
6. テレビ
7. ラジオ
8. 家族・友人・知人
9. その他

ご回答頂き、誠に有り難うございました。以上でアンケートは終了です。

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