性別：

1. 男
2. 女

年齢： 選択してください 80代以上 70代 60代 50代 40代 30代 20代 10代

住所： 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 長野県 山梨県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 奈良県 京都府 大阪府 和歌山県 兵庫県 岡山県 島根県 鳥取県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

1. 知らなかった
2. 知っていた

「治験（試験）」という言葉は、最初何でお知りになられましたか？

選択してください インターネット テレビの報道など ラジオ 新聞記事 健康雑誌記事 新聞や折込広告での被験者募集広告 マンガで知る治験（当サイト小冊子） 院内ポスター 医師から聞いた 友人・知人から聞いた その他（フリーワード）

※その他を選択された方は何でお知りになられたかを具体的にお書きください。

選択してください 最新の新薬 社会への貢献 医療費軽減 実験 恐い 検査が多そう よくわからない その他（フリーワード）

※その他を選択された方は「治験(試験)」に対してどのようなイメージがあるのかを具体的にお書きください。

選択してください インターネット検索 新聞記事 新聞広告 雑誌記事 タクシー広告 電車内吊革広告 医療従事者からの紹介 製薬会社からの情報 患者会等の団体からの紹介 院内ポスター用シール マンガで知る治験（当サイト小冊子） その他（フリーワード）

※その他を選択された方は治験情報ネットを何でお知りになられたのかを具体的にお書きください。

1. 理解できた
2. 理解できない
3. どちらでもない

1. 思った
2. 思わない
3. どちらでもない

理由をお書き下さい（フリーワード）

1. 病院 選択してください 医療関係者 院内ポスター その他
2. 新聞 選択してください 読売 毎日 朝日 産経 産経リビング 日経 地方紙
3. 雑誌
4. インターネット及びサイト名
5. 治験情報ネットメールマガジン
6. テレビ
7. ラジオ
8. 家族・友人・知人
9. その他

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